La diabetes mellitus (DM)
es un conjunto de trastornos metabólicos, que afecta a
diferentes órganos y tejidos, dura toda la vida y se caracteriza por un aumento
de los niveles de glucosa
en la sangre: hiperglucemia. La causan varios trastornos,
siendo el principal la baja producción de la hormona
insulina,
secretada por las células β de los Islotes de Langerhans del páncreas
endócrino, o por su inadecuado uso por parte del cuerpo,
que repercutirá en el metabolismo de los carbohidratos,
lípidos
y proteínas.
Los síntomas principales de la diabetes mellitus son emisión excesiva de
orina (poliuria),
aumento anormal de la necesidad de comer (polifagia),
incremento de la sed (polidipsia), y pérdida de peso sin razón aparente. La Organización Mundial de la Salud
reconoce tres formas de diabetes mellitus: tipo 1, tipo 2 y diabetes gestacional (ocurre durante el embarazo),
cada una con diferentes causas y con distinta incidencia. Varios procesos
patológicos están involucrados en el desarrollo de la diabetes, le confieren un
carácter autoinmune, característico de la DM tipo 1, hereditario y resistencia
del cuerpo a la acción de la insulina, como ocurre en la DM tipo 2.
Para el año 2000, se estimó que
alrededor de 171 millones de personas eran diabéticos en el mundo y que
llegarán a 370 millones en 2030.7
Este padecimiento causa diversas complicaciones, dañando frecuentemente a ojos,
riñones,
nervios
y vasos sanguíneos. Sus complicaciones agudas
(hipoglucemia, cetoacidosis, coma hiperosmolar no cetósico) son consecuencia de
un control inadecuado de la enfermedad mientras sus complicaciones crónicas
(cardiovasculares, nefropatías, retinopatías, neuropatías y daños
microvasculares) son consecuencia del progreso de la enfermedad. El Día Mundial de la Diabetes se conmemora el
14 de
noviembre.
Clasificación
Actualmente existen dos clasificaciones principales. La primera,
correspondiente a la OMS,
en la que sólo reconoce tres tipos de diabetes (tipo 1, tipo 2 y gestacional) y
la segunda, propuesta por la Asociación Americana de Diabetes (ADA) en 1997.
Según el Comité de expertos de la ADA, los diferentes tipos de DM se clasifican
en 4 grupos:
a) tipo 1.
b) tipo 2
c) gestacional
d) Otros tipos
Diabetes mellitus tipo 1 autoinmune
Este tipo de diabetes corresponde a la llamada antiguamente Diabetes Insulino dependiente o Diabetes de comienzo juvenil. Se
presenta en jóvenes y en adultos también pero con menos frecuencia, no se
observa producción de insulina debida a la destrucción autoinmune de las células β
de los Islotes de Langerhans del páncreas
esto regulado por células T.
El diagnostico es al rededor de los 25 años de edad, y afecta a cerca de 4,9
millones de personas en todo el mundo, una alta prevalencia se reporta en
América del Norte col.
Diabetes mellitus tipo 2
Es un mecanísmo complejo fisiológico, aquí el cuerpo sí produce
insulina, pero, o bien, no produce suficiente, o no puede aprovechar la que
produce y la glucosa no esta bien distribuida en el organismo (resistencia a la insulina),
esto quiere decir que el receptor de insulina de las células que se
encargan de facilitar la entrada de la glucosa a la propia célula están
dañados. Se observa en adultos, y se relaciona con la obesidad;
anteriormente llamada diabetes del
adulto o diabetes relacionada
con la obesidad. Esta diabetes se relaciona con corticoides,
por hemocromatosis.
Diabetes mellitus gestacional
Aparece en el periodo de gestación en una de cada 10 embarazadas, y casi
siempre. Después del parto muy pocas veces se presenta y se relaciona a
trastornos en la madre y fallecimiento del feto o macrosomía,
producto con tamaño anormal grande causado por incremento de glucosa
, Puede sufrir daños al momento del parto.
El embarazo es un cambio en el metabolismo del
organismo, puesto que el producto utiliza la energia de la madre para
alimentarse, oxígeno entre otros. Lo que conlleva a tener disminuida la
insulina, provocando esta enfermedad.
Otros tipos de diabetes mellitus
Otros tipos de diabetes mellitus menores (< 5% de todos los casos
diagnosticados):
Tipo 3A
Tipo 3B
Tipo 3C
Tipo 3D
Tipo 3E
Etimología
La palabra Mellitus (griego mel, "miel") se agregó en 1675 por
Thomas Willis
cuando notó que la orina de un paciente diabético tenía sabor dulce.
Descripción general
Las células metabolizan la glucosa para convertirla en una forma de energía útil; por
ello el organismo necesita recibir glucosa
(a través de los alimentos), absorberla (durante la digestión) para que circule
en la sangre y se distribuya por todo el cuerpo, y que finalmente, de la sangre
vaya al interior de las células para que pueda ser utilizada. Esto último sólo ocurre
bajo los efectos de la insulina, una hormona secretada por el páncreas.
En la DM (diabetes mellitus) el páncreas no produce o produce muy poca
insulina (DM Tipo I) o las células del cuerpo no responden normalmente a la
insulina que se produce (DM Tipo II).
Esto evita o dificulta la entrada de glucosa en la célula, aumentando
sus niveles en la sangre (hiperglucemia). La hiperglucemia crónica que se
produce en la diabetes mellitus tiene un efecto tóxico que deteriora los
diferentes órganos y sistemas y puede llevar al coma y la muerte.
La diabetes mellitus es un trastorno endocrino-metabólico
crónico, que afecta la función de todos los órganos y sistemas del cuerpo: el
proceso mediante el cual se dispone del alimento como fuente energética para el
organismo (metabolismo), los vasos sanguíneos (arterias, venas y capilares) y
la circulación de la sangre, el corazón, los riñones, y el sistema nervioso
(cerebro, retina, sensibilidad cutánea y profunda, etc.).
Síntomas y signos de diabetes
mellitus no tratada
En el caso de que todavía no se haya diagnosticado la DM ni comenzado su
tratamiento, o que no esté bien tratada, se pueden encontrar los siguientes
signos (derivados de un exceso de glucosa en sangre, ya sea de forma puntual o
continua):
Signos y síntomas más frecuentes:
- Poliuria, polidipsia y polifagia.
- Pérdida de peso a pesar de la polifagia. Se debe a que la glucosa no puede almacenarse en los tejidos debido a que éstos no reciben la señal de la insulina.
- Fatiga o cansancio.
- Cambios en la agudeza visual.
Signos y síntomas menos frecuentes:
- Vaginitis en mujeres, balanitis en hombres.
- Aparición de glucosa en la orina u orina con sabor dulce.
- Ausencia de la menstruación en mujeres.
- Aparición de impotencia en los hombres.
- Dolor abdominal.
- Hormigueo o adormecimiento de manos y pies, piel seca, úlceras o heridas que cicatrizan lentamente.
- Debilidad.
- Irritabilidad.
- Cambios de ánimo.
- Náuseas y vómitos.
- Mal aliento
Diagnóstico
Se basa en la medición única o continua (hasta 2 veces) de la
concentración de glucosa
en plasma. La Organización Mundial de la Salud
(OMS) estableció los siguientes criterios en 1999 para establecer con
precisión el diagnóstico:
- Síntomas clásicos de la enfermedad (Poliuria, Polidipsia, Polifagia y Pérdida de peso) más una toma sanguínea casual o al azar con cifras mayores o iguales de 200mg/dl (11,1 mmol/L)
- Medición de glucosa en plasma en ayunas mayor o igual a 126mg/dl (7,0 mmol/L). Ayuno se define como no haber ingerido alimentos en al menos 8 horas.
Dieta y ejercicio físico
Mantener una dieta sana es una de las mejores maneras que se puede
tratar la diabetes. Ya que no hay ningún tratamiento que se deshaga de la
diabetes, en cuanto la persona sea diagnosticada con diabetes debe empezar a
mantener una dieta sana. La persona debe cuidar la cantidad de gramos de
carbohidratos que come durante el día, adaptándola a las necesidades de su
organismo y evitando los alimentos con índice glucémico alto. Lo que esto significa es
que la persona no puede comer muchas comidas con contenido de harina blanca.
Elegir panes y pastas hechas de harina integral es no solo mucho más saludable
sino que también va a ayudar a la persona controlar mejor la insulina que el
cuerpo produce. También hay muchos productos en el mercado que están hechos
para los diabéticos. En los EE.UU. los productos se llaman “Sugar Free”, o sea,
“Sin Azúcar”. Estos productos tienen contenidos de azúcar artificial que no
tiene calorías pero le da el sabor dulce a la comida. Se debe, no obstante,
tener mucho cuidado con estos productos, ya que "Sin azúcar" (O sin
carbohidratos con índice glucémico alto), no es lo mismo que
"Sin Carbohidratos". Unas galletas en las que figure "Sin
azúcar" contendrán muy pocos hidratos de carbono con índice glucémico alto, pero contendrán no
obstante muchos hidratos de carbono procedentes del cereal de las galletas que
es necesario controlar.
El ejercicio es otra cosa muy importante en el tratamiento de la
diabetes. Primero que todo, es importante porque en la mayoría de casos de
diabetes, la persona debe bajar un poco de kilos y el ejercicio es muy
importante en este procedimiento. El ejercicio también afecta los niveles de
insulina que produce el cuerpo.
Historia de la Diabetes Mellitus
Islotes de Langerhans, acúmulos de células
encargadas de producir, entre otras hormonas, la insulina y el glucagón.
La diabetes mellitus era ya conocida antes de la era cristiana. En el papiro de
Ebers descubierto en Egipto y que data al siglo
XV a. C., ya se describen síntomas
que parecen corresponder a la diabetes. Fue Areteo de Capadocia quien, en el siglo II de
la era cristiana, le dio a esta afección el nombre de diabetes, que
significa en griego correr a través,
refiriéndose al signo más llamativo que es la eliminación exagerada de agua por
el riñón,
expresando que el agua entraba y salía del organismo del diabético sin fijarse
en él.
En el siglo II
Galeno
también se refirió a la diabetes. En los siglos posteriores no se encuentran en
los escritos médicos referencias a esta enfermedad hasta que, en el siglo XI,
Avicena
habla con clara precisión de esta afección en su famoso Canon de
medicina. Tras un largo intervalo fue Tomás Willis quien, en 1679, hizo una descripción
magistral de la diabetes, quedando desde entonces reconocida por su sintomatología
como entidad clínica. Fue él quien, refiriéndose al sabor dulce
de la orina,
le dio el nombre de diabetes mellitus (sabor a miel).
En 1775
Dopson identificó la presencia de glucosa
en la orina. Frank, en esa época también, clasificó la diabetes en dos tipos:
diabetes mellitus (o diabetes vera), y diabetes insípida (porque esta última no
presentaba la orina dulce). La primera observación necrópsica
en un diabético fue realizada por Cawley y publicada en el “London Medical Journal” en
1788. Casi en la misma
época el inglés John Rollo atribuyó la dolencia a una
causa gástrica y consiguió mejorías notables con un régimen rico en proteínas
y grasas
y limitado en hidratos de carbono. Los primeros trabajos experimentales
relacionados con el metabolismo de los glúcidos
fueron realizados por Claude Bernard quien descubrió, en 1848, el glucógeno
hepático y provocó la aparición de glucosa en la orina excitando los centros
bulbares.
En la segunda mitad del siglo XIX el gran clínico francés Bouchardat señaló la importancia de la obesidad
y de la vida sedentaria en el origen de la diabetes y
marcó las normas para el tratamiento dietético, basándolo en la restricción de
los glúcidos y en el bajo valor calórico de la dieta. Los trabajos clínicos y anatomopatológicos adquirieron gran importancia
a fines del siglo pasado, en manos de Frerichs, Cantani, Naunyn, Lanceraux, etc. y culminaron con las
experiencias de pancreatectomía en el
perro, realizadas por Mering y Minkowski en 1889. La búsqueda de la presunta hormona
producida por las células descritas en el páncreas,
en 1869,
por Langerhans, se inició de inmediato. Hedon, Gley, Laguesse y Sabolev estuvieron muy cerca del ansiado
triunfo, pero éste correspondió, en 1921, a los jóvenes canadienses Banting y Charles Best,
quienes consiguieron aislar la insulina y demostrar su efecto hipoglucemiante.
Este descubrimiento significó una de las más grandes conquistas médicas del siglo XX,
porque transformó el porvenir y la vida de los diabéticos
y abrió amplios horizontes en el campo experimental y biológico para el estudio
de la diabetes y del metabolismo de los glúcidos.
Causas
En un principio se pensaba que el factor que predisponía para la
enfermedad era un consumo alto de hidratos de carbono de rápida absorción.
Después se vio que no había un aumento de las probabilidades de contraer
diabetes mellitus en relación con los hidratos de carbono de asimilación lenta.
Actualmente se piensa que los factores más importantes en la aparición de una
diabetes tipo 2 son, además de una posible resistencia a la insulina
e intolerancia a la glucosa, el exceso de
peso y la falta de ejercicio. De hecho, la obesidad abdominal se asocia con
elevados niveles de ácidos grasos libres, los que podrían participar en la
insulinorresistencia y en el daño a la célula beta-pancreática. Para la
diabetes tipo 1 priman, fundamentalmente, alguna patología que influya en el
funcionamiento del páncreas (diabetes tipo 1 fulminante).
La actividad física mejora la administración de las reservas de azúcares del
cuerpo y actúa de reguladora de las glucemias. Las reservas de Glucógeno
aumentan y se dosifican mejor cuando el cuerpo está en forma, ya que las grasas se queman con más
facilidad, reservando más los hidratos de carbono para esfuerzo intensos o en
caso de que la actividad sea muy larga que las reservas aguanten más tiempo.
Complicaciones de la diabetes
Independiente del tipo de diabetes mellitus, un mal nivel de azúcar en
la sangre conduce a las siguientes enfermedades. Bases son las modificaciones
permanentes de las estructuras constructoras de proteínas y el efecto negativo
de los procesos de reparación, p.ej.: la formación desordenada de nuevos vasos sanguíneos.
- Daño de los pequeños vasos sanguíneos (microangiopatía)
- Daño de los nervios periféricos (polineuropatía)
- Pie diabético: heridas difícilmente curables y la mala irrigación sanguínea de los pies, puede conducir a laceraciones y eventualmente a la amputación de las extremidades inferiores.
- Daño de la retina (retinopatía diabética)
- Daño renal Desde la nefropatía incipiente hasta la Insuficiencia renal crónica terminal
- Hígado graso o Hepatitis de Hígado graso (Esteatosis hepática)
- Daño de los vasos sanguíneos grandes (macroangiopatía): trastorno de las grandes Arterias. Esta enfermedad conduce a infartos, apoplejías y trastornos de la circulación sanguínea en las piernas. En presencia simultánea de polineuropatía y a pesar de la circulación sanguínea crítica pueden no sentirse dolores.
- Cardiopatía: Debido a que el elevado nivel de glucosa ataca el corazón ocasionando daños y enfermedades coronarias.
- Coma diabético: Sus primeras causas son la Diabetes avanzada, Hiperglucemia y el sobrepeso.
- Dermopatía diabética: o Daños a la piel.
- Hipertensión Arterial: Debido a la cardiopatía y problemas coronarios, consta que la hipertension arterial y la diabetes son enfermedades "Hermanadas"
La retinopatía diabética: es una complicación ocular de la diabetes,
causada por el deterioro de los vasos sanguíneos que irrigan la retina del
fondo del ojo. El daño de los vasos sanguíneos de la retina puede tener como
resultado que estos sufran una fuga de fluido o sangre. Cuando la sangre o
líquido que sale de los vasos lesiona o forma tejidos fibrosos en la retina, la
imagen enviada al cerebro se hace borrosa.
Neuropatía diabética: neuropatía o trastorno neuropático a los cuales se
asocian diabetes mellitus. Estos estados se piensan para resultar de lesión
microvascular diabética que involucra los vasos sanguíneos menores que
suministra los nervios de los vasos. Los estados relativamente comunes que se
pueden asociar a neuropatía diabética incluyen tercera parálisis del nervio;
mononeuropatía; mononeuropatía múltiple; amilotrofía diabética; polineuropatía
dolor; nueropatía autonómica; y neuropatía toracoabdominal
La angiopatía diabética es una enfermedad de los vasos sanguíneos
relacionada con el curso crónico de la diabetes mellitus, la principal causa de
insuficiencia renal a nivel mundial. La angiopatía diabética se caracteriza por
una proliferación del endotelio, acúmulo de glicoproteínas en la capa íntima y
espesor de la membrana basal de los capilares y pequeños vasos sanguíneos.
Ese
espesamiento causa tal reducción de flujo sanguíneo, especialmente a las
extremidades del individuo, que aparece gangrena que requiere amputación, por
lo general de los dedos del pie o el pie mismo. Ocasionalmente se requiere la
amputación del miembro entero. La angiopatía diabética es la principal causa de
ceguera entre adultos no ancianos en los Estados Unidos. En Cuba, la tasa de
angiopatías periféricas en la población diabética alcanzan los 19,5 por cada
100 mil habitantes
Cuando decimos que el Pie Diabético tiene una "base etiopatogénica
neuropática" hacemos referencia a que la causa primaria que hace que se
llegue a padecer un Pie Diabético está en el daño progresivo que la diabetes
produce sobre los nervios, lo que se conoce como "Neuropatía". Los
nervios están encargados de informar sobre los diferentes estímulos (nervios
sensitivos) y de controlar a los músculos (nervios efectores). En los
díabéticos, la afectación de los nervios hace que se pierda la sensibilidad,
especialmente la sensibilidad dolorosa y térmica, y que los músculos se
atrofien, favoreciendo la aparición de deformidades en el pie, ya que los
músculos se insertan en los huesos, los movilizan y dan estabilidad a la
estructura ósea.
El hecho de que una persona pierda la sensibilidad en el pie implica que
si se produce una herida, un roce excesivo, una hiperpresión de un punto
determinado o una exposición excesiva a fuentes de calor o frío no se sientan.
El dolor es, no lo olvidemos, un mecanismo defensivo del organismo que nos
incita a tomar medidas que nos protejan de factores agresivos. Los diabéticos
pueden sufrir heridas y no darse cuenta. Además, la pérdida de control muscular
favorece como decimos la aparición de deformidades y éstas pueden al mismo
tiempo favorecer roces, cambios en la distribución de los apoyos del pie
durante la marcha y en definitiva, predisponer a determinados puntos del pie a
agresiones que, de no ser atajadas a tiempo, pueden resultar fatales.
Complicaciones agudas
Estados
hiperosmolares: llamados de manera coloquial
"coma
diabético", comprenden dos entidades clínicas definidas:
la cetoacidosis diabética (CAD) y el coma
hiperosmolar no cetósico (CHNS). Ambos tiene en común –como su
nombre lo dice–, la elevación patológica de la osmolaridad
sérica. Esto es resultado de niveles de glucosa sanguínea por encima de 250
mg/dL, llegando a registrarse, en casos extremos más de 1 000 mg/dL. La elevada
osmolaridad sanguínea provoca diuresis osmótica y deshidratación,
la cual pone en peligro la vida del paciente.
La cetoacidosis suele evolucionar rápidamente, se presenta en pacientes
con DM tipo 1 y presenta
acidosis metabólica; en cambio el coma hiperosmolar evoluciona
en cuestión de días, se presenta en ancianos con DM tipo 2 y no presenta cetosis.
Tienen en común su gravedad, la presencia de deshidratación severa y
alteraciones electrolíticas, el riesgo de coma, convulsiones,
insuficiencia renal aguda, choque hipovolémico, falla orgánica múltiple y
muerte.
Los factores que los desencadenan suelen ser: errores, omisiones o
ausencia de tratamiento, infecciones agregadas -urinarias,
respiratorias, gastrointestinales-, cambios en hábitos alimenticios o de
actividad física, cirugías o traumatismos, entre otros.
Hipoglucemia: Disminución del nivel de glucosa en sangre por debajo de los 50 mg/dL.
Puede ser consecuencia de ejercicio físico no habitual o sobreesfuerzo,
sobredosis de insulina, cambio en el lugar habitual de inyección, ingesta
insuficiente de hidratos de carbono, diarreas o vómitos, etc.
Dieta en la diabetes
Una alimentación equilibrada consiste de 50 a 60% de carbohidratos, 10 a
15% de proteínas y 20 a 30% de grasas. Esto es válido para todas las personas y
con ello es también la composición alimenticia recomendable para los diabéticos
del tipo 2. Una dieta reductiva común consiste de la alimentación con una menor
cantidad de calorías. La cantidad de calorías debe establecerse para cada
individuo. Ha dado buenos resultados que se fijen consumos calóricos totales semanales
y no se esclavice a límites calóricos diarios. También ha dado buenos
resultados la conducción de un registro diario de alimentación para mantener el
control..
La nutrición balanceada es un elemento indispensable para el tratamiento
de la diabetes mellitus. Un buen régimen alimentario se caracteriza por ser
individual. Para ello debemos tener en cuenta la edad, el sexo, el peso, la
estatura, el grado de actividad, clima en que habita, el momento biológico que
se vive (por ejemplo una mujer en embarazo, un recién nacido, un niño en
crecimiento, un adulto o un anciano), así como también la presencia de
alteraciones en el nivel de colesterol, triglicéridos o hipertensión arterial.
Alimentos
muy convenientes Son los que contienen mucha
agua y pueden comerse libremente. Se encuentran en la acelga, apio, alcachofa,
berenjena, berros, brócoli, calabaza, calabacín, cebolla cabezona, pepino
cohombro, coliflor, espárragos, espinacas, habichuela, lechuga, pepinos,
pimentón, rábanos, repollo, palmitos y tomate.
Alimentos
convenientes Son los alimentos que pueden
ser consumidos por la persona diabética sin exceder la cantidad ordenada por el
nutricionista. En estos se encuentran las harinas: Arroz, pastas, papa, yuca
(mandioca), mazorca, plátano, avena, cebada, fríjol, lenteja, garbanzo, soya,
alverjas, habas, panes integrales y galletas integrales o de soja. En las
frutas son convenientes las curubas, fresas, guayabas, mandarina, papaya,
patilla, melón, piña, pitaya, pera, manzana, granadilla, mango, maracuyá, moras,
naranja, durazno, zapote, uchuvas, uvas, banano, tomate de árbol, mamey y
chirimoya. En cuanto a los lácteos son convenientes la leche descremada,
cuajada, kumis y yogurt dietético. También son saludables las grasas de origen
vegetal como el aceite de canola, de maíz, la soya, el aceite de girasol,
ajonjolí y de oliva. Las verduras como zanahoria, auyama, etc.
Alimentos
inconvenientes
Carbohidratos simples como el azúcar, la panela, miel, melazas,
chocolates, postres endulzados con azúcar, helados, bocadillos, mermeladas,
dulces en general y gaseosas corrientes. También son inconvenientes las grasas
de origen animal como las carnes grasas, embutidos, mantequilla, crema de
leche, mayonesas, manteca, tocino de piel de pollo y quesos doble crema.
Cómo debe ser
el horario de las comidas.
Hay que comer cada 3 a 4 horas (alimentación fraccionada) ya que de esta
manera se evita una hipoglucemia o baja en nivel de azúcar en la
sangre. El alimento se ajusta a la acción de los medicamentos para el
tratamiento de la diabetes, sean estos hipoglicemiantes orales como son las
tabletas o la acción de la insulina inyectada.
Laboratorios
Existen exámenes de laboratorio para monitorizar los órganos afectados
en la diabetes mellitus (mediante control del nivel de glucosa, función renal, dislipidemia,
etc.). Además de un examen médico adecuado, el laboratorio brinda actualmente exámenes
como los siguientes:
Exámenes de laboratorio de rutina de seguimiento y para monitorizar
complicaciones en órganos blanco.
- Determinación de microalbuminuria en orina de 24 h
- Hemoglobina glucosilada
- Perfil de lípidos
- Creatininemia, uremia, electrolitos plasmaticos
Revisiones por especialistas que también ayudan a evitar complicaciones.
- Revisión anual por oftalmología, preferentemente revisión de fondo de ojo con pupila dilatada.
- Revisión por cardiología, con monitorización de la presión arterial, perfil de lípidos y de ser necesario prueba de esfuerzo.
- Revisión del plan de alimentación por experto en nutrición.
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